文章来源：中国儿童保健杂志（erbaozazhi）
【作者】张劲松
【单位】上海交通大学医学院附属新华医院临床心理科
【DOI】10.11852/zgetbjzz2020-0495
情绪问题或障碍在注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder, ADHD)儿童中很常见，可能继发于ADHD，也可能是原发性障碍，不仅增加了ADHD症状的复杂性和严重程度，而且给ADHD的管理也带来困难，降低ADHD疗效和预后，评估和管理ADHD儿童的情绪问题应是ADHD整体治疗方案中的一个重要部分。
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ADHD儿童共患情绪问题的范畴
ADHD儿童伴有的“情绪问题”广义上包含各种可造成负性情绪、情绪失调和情绪不稳定(也称心境不稳)的症状。这些症状可能是表现为明确的焦虑、抑郁、恐惧症状，若符合诊断标准则做出相应的共患病诊断，如焦虑障碍、抑郁障碍、心境障碍、应激相关障碍等。或是与现实不相符合的情绪反应且不能做适应性调控，表现为低挫折耐受性、易激惹、暴躁、易发脾气、易兴奋、情绪波动性大，虽然尚不符合疾病诊断标准，但对儿童的生活、学习、社交造成了一定损害，称为情绪失调( emotional dysregulation, ED)或情绪不稳。这些显著的情绪失调问题是未来发展为精神障碍的高危因素或先兆表现，应予以高度重视，尽早进行干预，建议在ADHD诊断后做是否有ED的备注以提示需要关注。
情绪失调是情绪自我调控缺陷(deficient emotional self-regulation, DESR),与ADHD的关系密切[1]。非正常的发脾气和易激惹是ADHD儿童中常见的情绪不稳表现，而且预示以后发生心境障碍的风险较高，易激惹是焦虑和对立症状严重性的预测因子，也是在青春期或成年早期发生焦虑、单相抑郁障碍以及自伤的一个风险指标[2]。如果以持久、反复的发脾气/情绪爆发为临床特点，则考虑是否为破坏性心境失调障碍，这是一种轻度的抑郁障碍，在ADHD儿童中不少见但不容易诊断。此外，至少80%以上的ADHD学龄患儿有冷漠无情特质，是正常对照组的3倍[3]，这是以缺乏共情、漠不关心为特点的亲社会性情感问题，也是共患品行障碍的高危因素。
情绪问题常与应激有关，也是应激障碍的常见症状。应激暴露是ADHD儿童共患情绪失调等情绪障碍的促发因素，ADHD未缓解儿童的应激水平高于非ADHD者，而且混合型的应激水平很高，可以合并严重和持续的情绪失调或抑郁症状[4]。
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ADHD儿童共患情绪问题的流行病学
社区调查显示ADHD儿童中的心境不稳(38%)是普通儿童的10倍，25%~45%的ADHD儿童有情绪失调的表现[1]。用Achenbach儿童行为量表(Child Behavior Checklist , CBCL)中包含情绪的因子(含焦虑、抑郁)评估的情绪失调率可达57%，4年后50%仍持续情绪失调[5]。国内临床的研究显示：在7~10岁ADHD儿童中，27%共患焦虑障碍，18%共患抑郁障碍，15%共患焦虑和抑郁障碍[6]。
ADHD伴ED的儿童共患对立违抗性障碍(oppositional defiant disorder, ODD)比例较高。在ADHD儿童中，伴有易激惹比无易激惹儿童发生对立违抗和心境恶劣的比例高[7]。反之，以对立违抗、攻击等为常见特点的破坏性行为很多时候与情绪问题有关，如焦虑、抑郁、恐惧、愤怒甚至双相障碍。这提示人们看似行为问题的ODD需要考虑深层次的情绪问题，也需要进行情绪管理。
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ADHD伴情绪问题的管理方案
同时评估和诊断ADHD和情绪问题，将情绪问题的管理整合进ADHD的干预方案,制定综合性管理方案，以提高疗效和预后。ADHD共患的情绪问题，可能比较单纯也可能复杂且严重，因此管理方案应是分级、跨专业、分步骤、综合性。
3.1 分级、跨专业管理
根据情绪问题的性质和程度，不同级别和专业的人员进行适合其自身能力的管理，采取有依据的干预和治疗方法。1)接诊ADHD的儿科医生，如果接受过儿童心理问题的基础培训可以处理ADHD伴常见的轻度情绪问题；2)一些受过更多精神心理专业训练且临床经验较丰富的发育行为儿科医生也有能力处理轻度或中度的焦虑障碍、适应障碍；3)较复杂或严重的焦虑障碍、心境障碍、创伤相关障碍等，需要更明确诊断并采用更专门的心理治疗和精神药物治疗者，应由更专业的擅长儿童青少年精神障碍的精神科医生处理。4)转诊与合作：初级保健人员要对治疗足够熟悉才能开展，否则应将情况告知家长并转诊至更专业的人员，加强与其他能提供儿童情绪干预的专家合作。
3.2 评估和诊断
3.2.1在访谈中采集情绪问题病史 尽管家长以ADHD相关症状为主诉就诊，但临床医生也应围绕其主诉进行全面访谈，其中包含情绪相关的问题，直接和间接地了解情绪问题的线索，从而做出大体的临床评估。
首句直接提问：儿童平日的情绪(心情)如何？经常显得紧张不安吗、过分担心或害怕吗？是否因一点小事就容易生气、发脾气？与平日相比，最近心情不愉快，还是异乎寻常地好？情绪问题并非只是直接表现出情绪的表现，儿童的焦虑、抑郁的症状经常以行为和躯体症状间接地表达，需要注意警示性症状或征兆。
1)总体的征兆：最基本的信号，如令人担心“不正常"，情绪、言行有反常，在幼儿园/学校出现困难、表现下降或拒绝上学，社交变差，行为变得更幼稚，进食、排泄和睡眠异常。2)焦虑障碍的警示性症状/征兆：学龄前或学龄早期的儿童，经常烦躁，发脾气，哭泣且难哄，黏人，过于紧张、害怕，不愿意上幼儿园，食欲减退，睡眠不安；学龄和青春期的儿童，经常过于担心、紧张、恐惧，容易发脾气，频繁上厕所，经常抱怨躯体不舒服，不愿意上学。3)抑郁发作的警示性症状/征兆：学龄前或学龄早期的儿童，易激惹，缺乏兴趣和动力，不喜欢玩，易哭泣，爱说消极的话，喜欢抱怨，难入睡或好睡；学龄期和青春期的儿童，孤独，主动性下降，不爱参加活动，兴趣下降或缺乏，感到无聊，自我评价负面，甚至喜欢说与死有关的话。
3.2.2筛查性评估常用的问卷/量表 可以用含有情绪因子的ADHD评估量表、综合性行为问卷和专门评估情绪的问卷。ADHD评估表和综合性问卷使用较广，很多基层医院具备，通常是最早使用的筛查方法，在筛查评估ADHD症状时就可以更早地发现情绪问题的线索。专用情绪问卷则应在发现可能有情绪问题后才针对性地使用。
3.2.2.1有情绪因子的综合性量表 1)ADHD 评估表：SNAP-IV评估量表全版本含有多个ADHD的共患病评估，包括广泛焦虑、抑郁、适应障碍，心境恶劣、创伤后应激障碍、适应障碍。Vanderbilt ADHD诊断评估量表中也有涉及焦虑和抑郁的项目。2)儿童气质问卷：关注情绪偏消极、情绪反应强烈的幼儿，从婴幼儿期开始表现出气质的极端情绪是未来情绪问题的基础。3) Achenbach儿童行为量表：与情绪有关的因子涉及焦虑、抑郁、躯体主诉、退缩、强迫等。长短处问卷中的情绪症状因子，Conners行为评价量表中的身心障碍和焦虑因子。Rutter 儿童行为问卷、儿科症状筛查表也可用以参考。
3.2.2.2专门针对情绪的量表 斯宾思儿童焦虑量表，包含学龄前儿童的家长评估版和学龄儿童的自我评估；7岁以上的学龄儿童可采用针对焦虑、抑郁的自评问卷，儿童焦虑性情绪障碍筛查表(SCARED，7~16岁)、儿童抑郁自评量表(DSRSC，8~16岁)、贝克抑郁症状量表I—儿童抑郁调查表(CDI)、Reynolds青少年抑郁量表(RAD)、儿童焦虑敏感指数问卷，均已汉化并有中国的标准。此外，如果病史提示有创伤性事件需要筛查应激相关障碍，则使用相应的量表如儿童应激障碍检查表(CDIS)。
3.2.3半结构化或结构化访谈 在已经汉化的工具中，6岁以下可使用访谈父母的《婴儿和学龄前儿童诊断性评估》(DIPA)。6岁以上儿童可适用的访谈有《儿童精神障碍诊断性访谈工具》( Kiddie-SADS)、《儿童青少年国际神经精神障碍访谈》(MINI)，儿童临床诊断性会谈(CDIS)，分别访谈儿童和家长。
3.2.4诊断思路 在上述病史采集、精神检查、心理测评基础上，根据目前常用的ICD-10或DSM-5诊断标准进行诊断。同时需要经过分析弄清情绪障碍与ADHD的关系，情绪障碍是原发性还是继发性以及严重程度，这有关下一步选择治疗方案。
3.3干预和治疗方法
基于ADHD共患情绪问题的具体诊断、原因、病理机制、程度，制定综合性干预方案和治疗计划，通常优先重点治疗损害最 大的疾病,或共同治疗。
3.3.1 预防 产前直至出生后，就应预防并降低有害应激的暴露，如母孕期严重不良情绪、童年早期的不良家庭因素和创伤事件，促进保护性因素如构建和谐的家庭关系、积极的教养方式。
3.3.2 心理教育和心理支持 这对每个ADHD儿童和家长都是必要的，在诊断后或必要时在首诊访谈中就酌情给予(如对家长打骂患儿的行为及时制止)。建立信任的医患关系，消除家长和患儿对疾病的担心以及家长的焦虑情绪，多予以鼓励和肯定。在分析情绪问题的原因时，不应让患儿感到自己的问题很多、很糟糕，既令家长重视患儿的情绪但也避免令家长感到过于内疚，又让家长和儿童明白是为了寻找解决问题的方法、建立针对问题的治疗联盟。酌情教给几个简单、常用的技巧。一般轻度的情绪问题，经过心理教育家长和儿童如能接受、采纳，就能得到缓解。
3.3.3 心理行为治疗 以聚焦情绪的认知行为治疗为主。如果情绪问题较显著或达到轻、中程度情绪障碍，则在心理教育基础上进行系统的心理治疗，实施人员应有必要的培训资质。
3.3.3.1 行为技术 针对不同的问题而选择，如系统脱敏法、榜样示范法、角色扮演、想象、行为奖励、放松训练、游戏疗法等。教儿童学会缓解消极情绪、促进积极情绪的方法，建立应对挑战性情境的方式，教家长学习运用行为策略如奖惩策略并学会管理自己的不良情绪。
3.3.3.2 综合性行为问题的亲子干预 学龄前儿童的情绪问题经常难以与行为区分，一些知名的方法通常以管理行为为核心，家长管理的模式，如亲子互动治疗、难忘岁月系列训练、新森林亲子教养方案、积极教养方案等。所有这些方案的主要宗旨是类似的，帮助不服从、对立、爱发脾气的儿童缓解ADHD症状和破坏性行为，需要家长积极参与。干预的要点是：强化积极的情绪和行为；忽视低程度的发脾气和挑衅性行为；引导合理宣泄负面情绪，如愤怒情绪；对不接受的行为给予清晰、一致、安全的反应；改善不良的家庭环境，积极解决家庭冲突。但对提高社会化情绪和情绪自我管理技能不是这类方案的重点。
3.3.3.3 儿童情绪管理训练 针对有明显情绪问题的儿童属于治疗性训练，常用的方法是采用符合儿童特点的认知行为、心智化、游戏等技术，逐级发展情绪心理能力。可以个体也可团体，对大多数合作的儿童建议团体，可以促进同伴交往。下面以笔者的科室为例。1)学龄前儿童情绪管理训练：团体方式，基础版本有8次治疗，包含学会放松、认识情绪、处理愤怒、处理悲伤、处理害怕，理解应激、学习表达情绪、等待、协商等。此外，针对社交问题还有学龄前儿童情绪社交训练，进一步提升社会情绪和社会交往技能。2)学龄儿童情绪管理训练：以愤怒情绪为例，愤怒管理基本要素主要是认知改变、降低唤醒、发展行为技巧、合理表达愤怒、辨别是非推理发展、幽默运用，根据这些要素设计适龄的针对性技术，如“了解自己、了解愤怒”、“学习识别生气的躯体反应”、“放松练习”、缓解愤怒的“三步策略”、换位思考、替代性积极自语、问题解决技巧、解决冲突技巧、交流沟通技巧、学习表达等。
3.3.3.4针对焦虑、抑郁障碍的认知行为治疗 结构化方案，一般12~18次，程度偏严重者则次数增加。如果与心理创伤有关，则采用聚焦创伤的认知行为心理治疗。
3.3.3.5家庭治疗 以焦虑为例，探讨并解决导致儿童焦虑的家庭冲突，给儿童提供一个稳定和支持性的家庭环境。家庭成员需要参与治疗过程，了解焦虑的发生和持续原因，明确治疗目标、过程和预后，教给父母和其他主要抚养者应对儿童焦虑的策略和如何给儿童做榜样。
3.3.4药物治疗 若上述非药物干预和治疗无效，或情绪障碍的程度为中度、重度、尤其有自杀倾向时，应考虑药物治疗。根据ADHD与情绪障碍的关系和程度决定药物治疗具体方案。原发性抑郁障碍或双相障碍以生物学机制为主,大年龄儿童青少年的中、重度广泛性焦虑障碍等，应首 选抗抑郁、抗焦虑药物治疗,躁狂发作儿童则抗躁狂药物治疗(抗精神病药物和心境稳定剂)。并且遵循足量、足疗程原则。继发于ADHD的情绪障碍，如果ADHD症状严重，应先抗ADHD治疗[8],因为ADHD症状的会明显干扰上述心理治疗的实施并加重情绪症状，而且ADHD症状缓解后情绪症状也随之缓解或减轻，再考虑合并心理行为治疗。治疗ADHD的兴奋剂和非兴奋剂对ADHD的情绪失调都有一定的效果[1]。关于精神类药物治疗，包括抗焦虑、抑郁药物、心境稳定剂和抗精神病药物治疗，目前，我国诊疗ADHD的儿科医生大多没有接受精神科培训的经历，在没有精神科医生督导的情况下，不建议儿科医生使用这类药物，应及时转诊。
3.3.5学校和社会干预治疗 需要教师的支持和鼓励，尤其当儿童的情绪问题与学习或学校因素有关。ADHD儿童中拒绝上学并非少见，这类儿童内在的焦虑情绪常与学业失败、经常被批评或惩罚有关，学校应给予积极处理。
来源：张劲松. 注意缺陷多动障碍儿童的情绪管理[J]. 中国儿童保健杂志，2020,28（5）：489-492.
